和田县朗如乡新疆钰源资源开发有限公司“11·6”一般车辆伤害事故调查报告

2024年11月6日上午9:10分许，和田县朗如乡新疆钰源资源开发有限公司矿区外临时道路上发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失82.9万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等有关法律法规规定，和田县人民政府组织应急管理局、自然资源局、公安局、交通运输局、总工会、人社局、朗如乡人民政府派员成立和田县朗如乡新疆钰源资源开发有限公司“11·6”一般车辆伤害事故调查组，对该起事故进行组织调查。同步邀请和田县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，和田县朗如乡新疆钰源资源开发有限公司“11·6”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

新疆钰源资源开发有限公司，2013年11月01日取得营业执照，统一社会信用代码为91653221080214825N,详细地址：新疆和田地区和田县布扎克乡南边（和田金智新型节能建材有限公司院内）。企业法人：王永健。经营范围：一般项目：混凝土、砂石料的生产、加工及销售；矿业投资、汽车尾气检测、安防监控系统设备、市政工程建筑安装、建筑材料及五金建材的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）项目基本情况

新疆钰源资源开发有限公司（原用名和田柏高商砼投资有限公司）2016年5月通过招拍挂取得和田县九号建筑用砂矿采矿权，并与和田县自然资源局签订《采矿权出让合同》，合同约定，九号矿采矿权出让期限为10年，至2026年5月止，合同约定的采矿权价款已全部缴清。2024年4月30日，九号矿采矿权延续手续办理完毕，采矿证有效期自2024年4月30日至2027年4月30日止，核定生产规模40万方/年，核定矿区面积1平方公里（1500亩）。

（三）事故发生前生产经营情况

2024年5月15日，新疆钰源资源开发有限公司进场，开始九号矿矿区基础设施建设。管理机构配备方面：九号矿划分为15个工区，并针对每个工区作出生产开采规划，每个工区配备4名生产管理人员：工长1名，设备管理员1名，生产管理监督员2名，设置生产部、技术部、设备管理部、行政部等部门，制定《行政人事管理制度》、《安全生产管理制度》、《安全生产教育培训制度》、《作业车辆及工程机械（含外包单位所有）管理制度》、《工区日常生产管理制度》、《保安岗位职责及管理制度》、《外包单位施工管理制度》、《外包单位用工及薪资发放管理制度》、《安全生产应急管理制度》等各类规章制度。但企业落实安全管理相关制度不到位，企业法人、安全管理人员落实法定职责不到位，未严格落实企业制定的相关制度。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2024年11月6日9时10分许，运输土方的巴州亭东商贸有限公司自卸货车新M64744驾驶员阿某1（身份证号：653221********1211，以下简称新M64744驾驶员）在新疆钰源资源开发有限公司15工区离约30米处的停车点（运输土方的车辆每天晚上22时-23时左右停放在该点位，驾驶员夜间在车上休息）启动车辆新M64744发动预热，准备上工。此时自卸车赣CAE568驾驶员阿某2在自卸车新M64744前洗漱，站立位置属新M64744驾驶员视野盲区。新M64744驾驶员在未对车辆周围进行检查的情况下，驾驶自卸车向15工区方向驶去。车辆刚起步听到右侧车辆驾驶员买某呼叫停车，此时赣CAE568驾驶员阿某2在车辆新M64744右前方第一车轮和第二车轮中间，腹部朝上，口吐鲜血躺着，三人合力将阿某2从车辆右前侧两车轮中间拉出后，放到挖掘机驾驶员图某的小轿车上送往和田市人民医院。事故发生后，挖掘机驾驶员图某第一时间拨打110和120；同时向班组长阿某3进行汇报，阿某3向新疆钰源资源开发有限公司安全管理人员张某汇报。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，买某、挖掘机驾驶员图某立即将阿某2乘坐私家车送往和田市人民医院，在洛浦高速公路西入口处碰到等候的和田市人民医院救护车，随即将阿某2转移到救护车上，经和田市人民医院抢救无效死亡。2024年11月6日14时20分，和田县公安局刑侦大队在死者家属见证下，对死者尸体尸表进行了检验，结合现场勘查、走访调查，死者阿某2符合闭合性胸腹部脏器损伤死亡。

（三）应急救援评估

事故发生后挖掘机驾驶员图某第一时间拨打110和120，并进行了救援，同时向企业安全管理人员汇报事故情况，现场人员及企业安全管理人员能够第一时间组织救援，上报信息，及时妥善处置，未造成社会负面影响，总体处置情况良好。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

（二）直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，共计84.1万元，其中一次性补助金82.9万元，丧葬补助金1.2万元，未造成设备等固定资产损失。

四、事故原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因分析。

自卸重型货车新M64744驾驶员阿某1安全行车意识淡薄，在未查明车辆周边情况下行车，导致阿某2被车辆碾压。

2.间接原因分析。

新疆钰源资源开发有限公司主体责任落实不到位。对临时运输土方车辆停车点的驾驶员和车辆安全未纳入安全监管范围，对员工日常安全管理教育未做到全覆盖，且教育培训资料中未体现车辆管理安全的教育，对场区内车辆驾驶员和车辆的管理存在漏洞。

巴州亭东商贸有限公司对企业所属车辆长期跨地区作业问题未采取有效措施进行安全管理，事故车辆长期脱离企业的安全管理和行业部门的监管。

（二）事故性质

经调查组认定，该起车辆伤害事故属于一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位及有关企业主要问题

新疆钰源资源开发有限公司，主体责任落实不到位，公司安全管理缺失，未组织进场员工开展三级安全教育，导致员工安全意识淡薄；未落实全员安全生产责任制；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；主要负责人无相关安全培训资格证。

巴州亭东商贸有限公司安全管理责任落实不到位，对企业所属车辆未能有效管理和监督，使事故车辆长期脱离企业的安全管理和行业部门的监管。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.阿某1，此次事故车辆新M64744驾驶员，安全行车意识淡薄，在未查明车辆周边情况下行车，导致阿某2被车辆碾压。建议由公安机关依法依规对阿某1进行处理。

2.王某，男，汉族，群众，新疆钰源资源开发有限公司法定代表人，负责公司全盘工作，未落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由和田县应急管理局对王永健处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.张某，男，苗族，群众，新疆钰源资源开发有限公司安全管理人员，分管公司安全生产工作。未组织本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时检查本单位的安全生产状况排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由和田县应急管理局对张某处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（二）对责任单位的处理建议

1.新疆钰源资源开发有限公司，施工现场安全管理不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由和田县应急管理局对新疆钰源资源开发有限公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2.巴州亭东商贸有限公司安全管理责任落实不到位，对企业所属车辆未能有效管理和监督，使事故车辆长期脱离企业的安全管理和行业部门的监管。按照属地管理权限，建议由县交通运输局通过地区行业主管部门向巴州交通运输局发函，由当地交通运输管理部门进行处理。

七、整改措施

一是新疆钰源资源开发有限公司深刻吸取事故教训，加强作业人员的安全知识培训，提高安全意识。加强对作业单位安全生产条件审查；加强对作业单位施工现场的安全检查，及时发现安全隐患并采取有效措施进行整改。同时加大对施工现场的安全投入，完善施工区域安全防护措施，保障施工单位人员安全。

二是新疆钰源资源开发有限公司加大对施工区域内的巡查巡检，发现违法违规行为，应当即时制止，及时向有关行政管理部门报告，把安全隐患消除在萌芽状态。同时，与各类专业分包单位签订安全生产协议，明确各单位的安全生产职责。并指定专人对外包单位的人员、车辆和设备进行统一管理、调配和使用，杜绝出现失管漏管问题。

三是行业主管部门加大本行业直管企业的监管力度，采取定期和不定期的抽查方式深入企业开展隐患排查，切实发现和消除潜在的隐患，对安全生产违法行为屡查屡犯的，要依法依规进行处理，确保企业生产安全。