和田县喀什塔什乡山东宏兴矿山建设有限公司“5·5”一般车辆伤害事故调查报告

2024年5月5日15时26分许，和田县喀什塔什乡山东宏兴矿山建设有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失170万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等有关法律法规规定，和田县人民政府组织应急管理局、公安局、总工会、喀什塔什乡人民政府派员成立和田县喀什塔什乡山东宏兴矿山建设有限公司“5·5”一般车辆伤害事故调查组，对该起事故组织调查。并同步邀请和田县纪检监察监督事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，和田县喀什塔什乡山东宏兴矿山建设有限公司“5·5”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

业主单位：和田县天台实业有限公司，2004年03月成立，注册资金叁百万元。公司住所：新疆和田地区和田县喀什塔什乡布雅矿区。经营范围：煤炭开采及销售（仅限分支机构）。五金机电，日用百货，水泥及矿产品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人：陈德峰。

承建单位：山东宏兴矿山建设有限公司，2003年11月成立，注册资金1.2亿元，公司位于山东省济南市莱芜区汶源东大街18号。公司资质为矿山工程施工总承包贰级资质。经营范围：矿山工程、采掘工程、洗选工程、机械安装工程、电气机械安装工程、土石方工程、隧道工程、水利工程、路桥工程、钢结构安装工程等。法定代表人：马学喜。

（二）项目基本情况

2021年11月15日，山东宏兴矿山建设有限公司与和田县天台实业有限责任公司签订60万吨/年改扩建施工合同书，承包了该项目井巷工程和设备购置与安装工程。2021年12月15日，山东宏兴矿山建设有限公司成立了和田天台煤矿项目部。山东宏兴矿山建设有限公司法定代表人马学喜委托山东宏兴矿山建设有限公司驻和田天台煤矿项目部经理谢喜良、技术副经理陈永民、安全副经理王金宝等人进驻和田天台煤矿。2021年12月18日项目部组织人员在施工区域开始施工。2022年8月11日，山东宏兴矿山建设有限公司驻和田天台煤矿项目部经理变更为贺高阳。

（三）事故发生前生产经营情况

山东宏兴矿山建设有限公司驻和田天台煤矿项目部员工158人，其中配备经理1人、技术副经理1人、安全副经理1人、生产副经理1人、机电副经理1人。设置有安全部，配备部长1名，专职安全生产管理人员2名。当时已完成井巷工程量10063m，占全部井巷工程量的89.92%，正在进行1A202运输顺槽、1A202回风顺槽等剩余井巷工程施工。安装工程方面：目前1A201采煤工作面已具备安装条件，正在做1A201采煤工作面的设备、综采支架安装工作。在土建工程方面：目前主体工程已完工，正在进行室内装修工作。安全管理方面山东宏兴矿山建设有限公司制定了项目部安全生产责任制、安全生产规章制度、安全技术操作规程，并组织员工进行学习。但在抓制度落实方面不到位，特别是在车辆管理方面管理缺失，没有建立对车辆管理隐患排查台账。地面在工程开工前，编制了施工作业规程及安全技术措施，并组织施工人员进行技术交底。带班领导监督区队每班召开班前会议，安全生产工作时，强调工作岗位存在的安全风险和安全注意事项。项目部每月组织1次的安全大检查，每半月组织1次隐患检查。对于检查出的安全隐患，制定整改“五定”表，按照整改期限进行整改，及时消除安全隐患。项目部严格执行“双带班”制度。按照上级主管部门的要求，建设单位每班必须有1名矿领导带班，项目部每班也必须有1名安全管理人员带班，2名带班领导与当班工人同时上班、同时下班。带班领导对当班存在的安全隐患责令区队及时或限期整改，并在第二天的矿早调度会上进行通报整改情况。制定全员安全教育和培训制度计划。新工人上岗安全培训不少于72小时，考试合格后，由师傅“管帮带”四个月方可单独上岗。老工人每年安全生产再培训不少于20小时。安全生产相关印证材料均有如实记录并留档。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

何有奋为山东宏兴矿山建设有限公司运输队员工，2024年5月5日，此人当日调休未上班，没有人给他安排工作任务，此人无叉车操作证，非叉车驾驶人员，且其工友反映此人一直有想考叉车操作证的想法。2024年5月5日15时20分许，当日叉车专管员、运输队叉车驾驶员马忠原使用完叉车（牌照号为新R01022的）后，因为有其他工作任务，该人将叉车停在机修房对面，未将叉车钥匙拔掉并保管好。15时26分许，山东宏兴矿山建设有限公司员工何有奋在机修房旁看到了此叉车，就趁机私自驾驶叉车到矿区北侧与布雅露天矿交界处的建筑砂石料堆放区。此人在驾驶叉车过程中因砂石料地面松软，导致叉车陷入无法驶出。陷车后何有奋下车寻求帮助，约在距离陷车地点200米处，碰见铲车司机阿卜迪力米提·阿卜杜热西提，随即阿卜迪力米提·阿卜杜热西提驾驶铲车前往陷车点帮助脱困。到达现场时，拖车用的钢丝绳已提前被何有奋捆绑在叉车伸缩臂上，随后何有奋又将钢丝绳的另一端挂在铲斗上。挂好后，何有奋回到叉车驾驶位，当时未系安全带、未佩戴好安全帽。阿卜迪力米提·阿卜杜热西提劝诫何有奋下车再进行拖车，何有奋未下车并示意阿卜迪力米提·阿卜杜热西提赶紧拖车。劝诫无果后，阿卜迪力米提·阿卜杜热西提便开始驾驶铲车拖拽叉车，叉车在铲车拖拽辅助下向前行进约1米左右，但停止拖拽的情况下叉车仍无法自行驶出。何有奋示意阿卜迪力米提·阿卜杜热西提继续拖拽。再次拖拽时，铲车司机阿卜迪力米提·阿卜杜热西提看见叉车车身有大幅度的晃动，便停止拖拽，并再次提醒何有奋下车，何有奋仍未采纳，再次挥手向铲车司机示意继续拖拽。随后，叉车因铲车外力作用下出现倾斜，随即阿卜迪力米提·阿卜杜热西提便停止拖拽。见此情形，何有奋慌忙向倾斜侧跳车，在跳车过程中衣服袖口挂在叉车转向手柄上和叉车一同侧翻，叉车侧翻倒地时何有奋被叉车驾驶室侧面弧形柱压住颈部，导致事故发生。

（四）事故应急救援情况

何有奋被压后，铲车司机阿卜迪力米提·阿卜杜热西提立即赶过去观察，看到情况较严重后立即去维修车间寻求救援。在寻求救援中，维修工漆家刚听到救援的呼叫后立即赶往现场，到达现场后漆家刚于15：32分许向矿长崔云龙汇报现场情况，并立即组织救援。矿长崔云龙同时向乡卫生院电话求助，并向县应急管理局汇报。15：34分许，何有奋被救援人员从叉车下救出。16:05分救护车到达现场，将何有奋送往和田县人民医院救治。经和田县人民医院抢救，何有奋于5月6日00:20分因创伤性血气胸抢救无效死亡。5月6日和田县公安局刑侦大队法医、技术员对死者尸体尸表进行了检验，结合现场勘查、走访调查，死者为重型闭合性胸腔胸器损伤死亡，排除刑事案件。

（五）应急救援评估

事故发生后现场人员第一时间从叉车下面将被压人员救出，减少了对被压人员的持续性伤害，矿长崔云龙第一时间向乡卫生院求助，并向应急管理局汇报，同时联系何有奋家属告知了受伤情况。企业能够第一时间组织救援，及时妥善处置，未造成社会负面影响，总体处置情况良好。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

（二）直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，核定事故直接经济损失约170万元（其中医疗费用5.5万元，丧葬及抚恤费用164.5万元，未造成固定资产损失。）

四、事故原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因分析

事发当日何有奋调休未上班，但其安全意识淡薄，在非工作时间，无任何人安排的情况下，私自前往天台煤矿地面矿区北侧与布雅露天矿交界处的建筑砂石料堆放区动车。驾驶叉车未正确佩戴安全头盔，未系安全带。铲车驾驶员阿卜迪力米提·阿卜杜热西提两次提醒何有奋下车，但该人未下车。在铲车拖车造成叉车倾斜情况下，何有奋向叉车倾斜一侧跳车，跳车过程中其衣服袖口挂在叉车转向手柄上，给倾斜的叉车施加了向倾斜一侧的外力，牵引叉车侧翻。

2. 间接原因分析

一是山东宏兴矿山建设有限公司运输队叉车专管员、运输队叉车驾驶员马忠原安全意识淡薄，违反《山东宏兴项目部地面施工工作安全措施》中关于车辆专人专管，钥匙随身携带的规定，导致事故叉车失管。

二是山东宏兴矿山建设有限公司虽制定了安全生产责任制、安全生产规章制度、安全技术操作规程。但在抓制度落实方面不到位，特别是在车辆使用方面管理缺失，没有建立车辆管理隐患排查台账，导致叉车专管员安全意识淡薄，责任缺失。

三是现场安全管理有漏洞。山东宏兴矿山建设有限公司对工人在非工作时间进入施工区域情况失察，未能及时发现并阻止何有奋私自动车行为。

（二）事故性质

经调查认定，该起车辆伤害事故属于由违规操作，安全管理不到位引起的一起一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位及有关企业主要问题

一是山东宏兴矿山建设有限公司在抓制度落实方面不到位，特别是在车辆使用方面管理缺失，没有建立车辆管理隐患排查台账，导致叉车专管员安全意识淡薄，责任缺失。

二是和田县天台实业有限公司作为业主单位，对山东宏兴矿山建设有限公司安全生产指导检查督促不到位，未对山东宏兴矿山建设有限公司车辆管理落实情况进行检查。

六、有关部门主要问题

和田县应急管理局日常安全生产监管过程中，对企业落实车辆使用和管理制度的落实疏于检查指导。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

一是何有奋，山东宏兴矿山建设有限公司项目部运输队工人，违规操作叉车问题，鉴于已在事故中死亡，免予处罚。

二是马忠原，山东宏兴矿山建设有限公司项目部运输队叉车专管员、驾驶员，违反《山东宏兴项目部地面施工工作安全措施》，由山东宏兴矿山建设有限公司项目部按内部制度处理。

三是阿卜迪力米提·阿卜杜热西提，和田县天台实业有限公司铲车驾驶员，参与拖车的铲车驾驶员工作期间未给班组长报备私自离开工作岗位，从事给岗位职责无关事项，已由和田县天台实业有限公司予以开除。

四是贺高阳，山东宏兴矿山建设有限公司项目部经理、主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）款规定，依据本法第九十五条第（一）款规定，对贺高阳处上一年年收入百分之四十的罚款。

五是崔云龙，和田县天台实业有限公司安全管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款规定，依据本法第九十六条对处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

六是山东宏兴矿山建设有限公司，安全管理不到位，对事故负主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，依据本法第一百一十四条第（一）款规定，对山东宏兴矿山建设有限公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

七是和田县应急管理局在安全生产监管过程中，对企业落实车辆使用和管理制度的落实疏于检查指导。建议由应急管理局向县政府做深刻检讨。

八、整改措施

一是压紧压实企业主体责任。严格落实企业主要负责人安全第一责任，层层压实企业法人、技术责任人、岗位责任人安全责任，主动开展风险隐患自查自纠，及时把风险隐患消除在萌芽状态、成灾之前。同时，努力实现“一企一标准，一岗一清单”。

二是建立健全各类规章制度。企业要加强人员管理，防止漏管失控，特别是加强切实把员工调休期间的管理纳入重要内容，明确活动范围，严禁使用非工作时段的器材、器械和车辆等，并由专人负责员工调休期间的管理，确保员工调休期间不进入生产区域、不从事与生产相关的活动，不触碰非工作时段使用的器材、器械和车辆等，保证员工的生命安全。

三是提高员工安全防范意识。企业要把提高员工安全意识放在重要位置，利用专题安全培训等形式对员工进行安全意识教育、安全知识教育、岗位职责教育、安全技能培训。对所有员工针对本岗位的安全风险特点进行教育培训，严禁非工作时间动用非本职范围内的器材、器械和车辆等，教育员工始终把人身安全放在第一位，认识到自己本人就是安全的最大受益者或受害者。